第十三单元 镇痛药

　　吗啡的药理作用

　　吗啡主要作用于中枢神经系统及平滑肌。

　　1.中枢神经系统

　　(1)镇痛、镇静

　　吗啡具有强大镇痛作用，能在不影响意识和感觉的情况下明显消除痛觉反应，此与麻醉药有本质区别。此外，吗啡还有明显镇静作用，能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧和不安等情绪反应，明显提高机体对疼痛的耐受能力。但也可随之出现精神上的欣快感。

　　(2)抑制呼吸

　　治疗量的吗啡即可抑制呼吸，表现为呼吸频率减慢，潮气量降低;随剂量增大，其呼吸抑制作用亦增强。吗啡急性中毒时，呼吸可明显受抑，频率可减少至3～4次/分。吗啡亦可降低呼吸中枢对血液中CO2的敏感性。此外，对桥脑内的呼吸调整中枢也有抑制作用。

　　(3)镇咳

　　抑制咳嗽中枢。

　　(4)其他

　　具缩瞳作用，中毒时出现针尖样瞳孔。还可引起恶心、呕吐。

　　2.消化道

　　兴奋胃肠平滑肌，使其张力升高，蠕动受抑制，胃排空延缓，使食糜推进减慢，水分吸收增加。吗啡也可使回盲瓣及肛门括约肌张力升高，肠内容通过受阻。尚可抑制消化液分泌，影响消化功能。此外，由于吗啡对中枢神经系统的抑制，可使患者的便意消失。上述结果导致便秘产生。治疗量的吗啡还可兴奋胆道奥狄括约肌，使其痉挛而使胆内压升高，甚至导致胆绞痛。

　　3.心血管系统

　　扩张阻力血管及容量血管，可引起体位性低血压。此作用可能为药物导致中枢交感张力降低所致，也可能与药物促进组胺释放有关。此外，本品由于抑制呼吸，使体内CO2蓄积，引起脑血管扩张而颅内压升高。

　　4.其他

　　使膀胱括约肌张力升高，导致尿潞留。

　　吗啡的临床应用及不良反应

　　1.临床应用

　　(1)镇痛

　　对各种原因引起疼痛均有效，由于易成瘾，故除癌症剧痛可长期应用外，一般仅短期使用，治疗其他镇痛药无效的急性锐痛如严重烧伤、创伤等。对心肌梗死剧痛，如果血压正常，亦可使用本品;此时由于吗啡的扩血管、镇痛及中枢抑制作用均对疾病的治疗有利。

　　(2)心源性哮喘

　　该哮喘与支气管哮喘不同，为左心衰竭突发的急性肺水肿所致的呼吸困难。此时静注吗啡，可使患者血管扩张，心脏负荷减轻;同时可消除患者焦虑、恐俱情绪，此外，亦可降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解患者的急促、浅表的呼吸。但禁用于休克、昏迷及严重肺功能不全患者。

　　(3)止泻

　　可用于非细菌性急、慢性腹泻，有细菌感染者，应合用抗菌药物。

　　2.不良反应

　　(1)治疗量时引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、直立性低血压、胆绞痛、呼吸抑制和嗜睡等。

　　(2)连续应用易产生耐受性及成瘾，停药后出现戒断症状，表现为兴奋、失眠，流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、虚脱、意识丧失等，故应严格控制吗啡使用。与吗啡成瘾及戒断症状有关的中枢部位为蓝斑核，该核由去甲肾上腺素能神经元组成，并具有丰富的阿片受体。目前认为，戒断症状的出现与蓝斑核放电有关，吗啡或脑啡肽均可抑制蓝斑核放电。动物实验证明，吗啡耐受或成瘾后，蓝斑核放电也出现耐受，一旦停用吗啡，则放电加速，出现戒断症状，提示此症状出现与去甲肾上腺素能神经元活动增强有关。

　　(3)急性中毒

　　过量可致急性中毒，主要表现昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小。

　　吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，也能对抗缩宫素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。支气管哮喘、肺心病患者，颅脑外伤及肝功能严重减退者亦禁用

　　哌替啶

　　1.药理作用

　　(1)中枢神经系统

　　哌替啶作用方式与吗啡相似，镇痛作用弱于吗啡，维持时间也较短。它也有一定的镇静作用及抑制呼吸作用，对延脑催吐化学感受区有兴奋作用。

　　(2)平滑肌

　　能提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，但较吗啡为弱，且作用时间较短，故不引起便秘，也无止泻作用。对胆道括约肌也有兴奋作用，使胆内压增高，但作用弱于吗啡。

　　(3)心血管系统

　　治疗量亦可引起体位性低血压，也可扩张脑血管而使颅内压升高。

　　2.临床应用

　　(1)各种剧痛：可替代吗啡用于各种剧痛及癌症疼痛;亦可用于分娩止痛，但临产前2～4小时内不宜用，以防抑制新生儿呼吸;治疗胆绞痛时，需合用阿托品。

　　(2)心源性哮喘。

　　(3)麻醉前给药及人工冬眠。

　　3.不良反应

　　治疗量也可引起与吗啡相似的反应如眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸及体位性低血压。长期应用亦可成瘾，大剂量抑制呼吸。