冠状动脉粥样硬化性心脏病
重点提示
本单元2000～2009年约考过77题。危险因素l题，缺血性心脏病的分类2题，心绞痛
的发病机制、临床表现、严重程度分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗15题，心绞痛的治疗1题，急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症58题。本单元非常重要，应全面、熟练掌握。要了解心绞痛分型标准的变化，主要危险因素
考点串讲
1.血脂紊乱的分类 高胆固醇血症、高甘油血症、混合性高脂血症。
2.诊断 总胆固醇Tc>5.72mmol/L(220mg/dl)为升高;三酰甘油TG>3.9mmol/L(150mg/dl)为升高;低密度脂蛋白胆固醇LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl)为升高;高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<0.91mmol/L(35mg/dl)为降低
3.治疗
(1)药物治疗指征。当TC、LDL-C超过防治目标0.52mmol/L(20mg/dl)时开始药物治疗;无冠心病及危险因素：TC<6.24mmol/L(240mg/dl)LDL-C<4.16mmol/L(160mg/dl);无冠心病有危险因素：TC<5.72mmol/L(220mg/dl)LDL.C<0.52mmol/L(140mg/dl);冠心病：TC<5.2mmol/L(200mg/dl)LDL—C<3.12mmol/L(120mg/dl)。
(2)主要降低TC也降低TG的药物。他汀类：HMG-CoA还原酶抑制药，贝特类：降低TC，
还可以提高HDL，与抗凝药物合用时有协同作用。
二、缺血性心脏病的分类
急性心肌梗死;心绞痛;心源性猝死;心衰;心律失常、急性冠脉综合症-急性心肌梗死(ST抬高和非ST抬高);不稳定型心绞痛;心源性猝死。
三、心绞痛
1.发病机制心肌耗氧增加、供血不足。
2.临床分类 稳定型劳力性心绞痛;不稳定型心绞痛;变异型心绞痛(2002)。
3.临床表现胸骨后压榨性疼痛;典型心绞痛常在相似的条件下发生：持续时间3—5min,停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解(2000、2001);可以几周发作一次也可以1d发作多次;不发作时一般无体征。
4.辅助检查
(1)发作时ECG：ST段压低>1mm;有时有T波倒置;变异型心绞痛患发作时ST段太
高(肢体导联>1mm、胸导联>2mm)。
(2)运动负荷试验(2001)
(3)核医学检查：MIBI可随血流被心肌细胞摄入，休息时的灌汪缺损区是心肌梗死后的痕部位，运动后或腺苷负荷后冠状动脉供血不足的部位出现缺血区。
(4)冠状动脉造影：管腔直径狭窄>75%会严重影响血供<75%的不是犯罪血管;金标准 (2002).
四、治疗
1.一般内科治疗急性期卧床休息l～3d、吸氧、持续心电监护;1周内避免任何形式的负荷试验(平板、腺苷)。
2.抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷。
3.抗凝治疗 肝素。
4.硝酸酯类
5.β-blocker可改善预后。
6.钙离子拮抗药 硝苯地平缓解冠状动脉痉挛效果好，是变异型心绞痛的首选。
7.溶栓治疗
8.介入治疗
9.冠状动脉旁路移植
五、急性心肌梗死
1.发病机制 最多见为冠心病。心肌梗死最常发生的部位依次为：①左冠状动前降支闭塞，引起左心室前壁等梗死。②右冠状动脉闭塞引起心室膈面等梗死。③左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁等梗死。④左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死(2002)
2.临床表现前兆：初发型心绞痛和恶化型心绞痛(所以归入不稳定型心绞痛)。胸痛，性质类似心绞痛;持续时间长(大多>20min)(2001);休息和应用硝酸甘油无效;心衰;心律失常;休克：低血压;胃肠道症状。
3.心电图和血清心肌损伤标志物(CK、CK-MB、Tn)水平改变 EGG心电图可见ST-T改变，R波降低，病理性Q波和各种心律失常。特别是房室传导阻滞，室性期前收缩等(2001)。
标志物(CK、 CK-MB、Tn)水平改变见表l-1(2001)。
表1一l 血清心肌损伤标志物水平的改变
升高时间达峰时间维持时间
CK6h24h3—4d
CK-MB4—6h16—34h3—4d
cTnl3—6h13—48h7—9d
cTnT3—6h12—48h14d
4.诊断与鉴别诊断、并发症
(1)诊断：典型缺血性胸痛、心电图动态改变、心肌酶谱动态改变;3者符合2个可以诊断。
(2)并发症：左心功能不全、心律失常、心脏破裂、附壁血栓、梗死后综合征。
梗死后综合征 是心肌梗死患者机体对坏死组织的一种自身免疫反应，由于心包腔内的渗出物或出血，引起心外膜胸膜的免疫反应，从而发生心包炎及胸膜炎
5.治疗 卧床、镇痛(2001)、禁食、扩血管、抗凝、β-blocker和ACEI(改善预后)。
6.心功能Killp分级 l级：无心衰;Ⅱ级：有心衰;Ⅲ级：急性肺水肿;Ⅳ级：心源性休克
历年经典试题
1.男性，54岁。l年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2个月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为(B)
A.稳定型心绞痛
B.不稳定型心绞痛
C.心内膜下心肌梗死
D.中间综合征
E.变异型心绞痛
(2～4题共用题干)
男，68岁。2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3h前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮呜音及湿性啰音。
